届出事項変更届（柔道整復）

公開日 2024年02月16日

更新日 2024年02月16日

様式の分類柔道整復
様式名柔道整復施術所届出事項変更届（施行細則第2号様式）
該当条文等柔道整復師法第１９条第１項
説明次の事項を変更したときは、開設地を担当する福祉保健所（高知市内の場合は、高知市保健所）へ届け出る必要があります。
１　施術所の名称
２　業務に従事する柔道整復師
３　施術所の構造
受付窓口開設地を担当する福祉保健所（高知市内の場合は、高知市保健所）
※行政書士法第19条の規定に基づき、行政書士又は行政書士法人でない者は、業として報酬を得て申請書等を作成する業務を行うことはできません。
受付期間変更後１０日以内に２部提出してください。
提出書類１．届出事項変更届　
２．施術所の名称の変更
　　　添付書類なし
３．柔道整復師の変更
　　　〈採用した場合〉
　　　　採用した柔道整復師の資格免許証、本人確認書類(*)
　　　（職員が資格免許証の原本と、併せて本人確認を行います。資格免許証等は写しをとり返却します。）
４　施術所の構造の変更
　　　施術所の平面図
(*)本人確認書類：運転免許証、パスポート、身体障害者手帳、個人番号カード（マイナンバーカード）、住民基本台帳カード、健康保険証、雇用保険被保険者証、年金手帳
備考移転の場合は、変更届ではなく、移転前の施術所の廃止届及び移転後の施術所の開設届を提出してください。
（開設者変更の場合も、同様に廃止・開設の届出を行ってください。）
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高知県 健康政策部 医療政策課
所在地： 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号
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看護 088-823-9665
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