公開日 2021年05月19日
| 様式の分類 | 病院 |
|---|---|
| 様式名 | 病院（診療所・助産所）開設許可（届出）事項中一部変更使用許可証交付申 請書（医療法施行細則第１８号様式） |
| 該当条文等 | 医療法第２７条、医療法施行細則第３条 |
| 説明 | 用途変更等により法定施設を変更した場合には、施設を使用する前に、開設 地を担当する福祉保健所（高知市内の場合は、高知市保健所）の検査を受 け、許可証の交付を受ける必要があります。 なお、次の場合は、自主検査（開設者自身による検査）が可能です。 ・病室・手術室・診療用放射線以外の変更 ・病室・手術室・診療用放射線に関し、構造設備の変更を伴わない場合 |
| 受付窓口 | 開設地を担当する保健所（高知市内の場合は、高知市保健所） ※行政書士法第19条の規定に基づき、行政書士又は行政書士法人でない者 は、業として報酬を得て申請書等を作成する業務を行うことはできません。 |
| 受付期間 | 施設を使用する前に２部提出してください。 |
| 提出書類 | 変更許可証の写し 変更許可時の製図 （増床の場合）医療従事者名簿 （自主検査による場合）第１８号様式の２「検査結果届出書」 |
| 備考 | 手数料として、４３，０００円（自主検査による場合は、８，０００円）分 の高知県収入証紙（高知市内の場合は、高知市収入証紙）をご用意くださ い。 |
| ダウンロード書類 |