公開日 2021年05月19日
| 様式の分類 | 病院 |
|---|---|
| 様式名 | 病院（診療所・助産所）開設許可事項中一部変更許可申請書（医療法施行細 則第５号様式） |
| 該当条文等 | 医療法第７条第２項、医療法施行規則第１条第３項 |
| 説明 | 次の事項を変更しようとするときには、事前に変更許可が必要です。 １ （開設者が医師・歯科医師以外の場合）開設の目的及び維持の方法 ２ 医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業者の定員 ３ 敷地の面積及び平面図 ４ 建物の構造概要及び平面図 ５ 病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数 （病室の病床数を減少させようとする場合を除く。） |
| 受付窓口 | 開設地を担当する保健所（高知市内の場合は、高知市保健所） ※行政書士法第19条の規定に基づき、行政書士又は行政書士法人でない者 は、業として報酬を得て申請書等を作成する業務を行うことはできません。 |
| 受付期間 | 事前に２部提出してください。 |
| 提出書類 | １（開設者が医師・歯科医師以外の場合）開設の目的及び維持の方法の変更 定款又は寄附行為、条例 ２ 医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業者の定員の変更 添付書類なし ３ 敷地の面積及び平面図の変更 敷地の平面図 ４ 建物の構造概要及び平面図の変更 建物の平面図 ５ 病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数の変更 建物の平面図 （増床・病床種別の変更による場合）医療従事者名簿、病床種別ご との直近１年間の１日の平均入院患者数・平均外来患者数、１日平 均外来患者に係る取扱い処方せん枚数、病室の概要 |
| 備考 | 次の場合は、施設を使用する前に使用許可が必要ですので、変更許可後、第 １８号様式「変更使用許可証交付申請書」を提出してください。 ・法定外施設を法定施設に用途変更する場合 ・法定施設間の用途変更 |
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