公開日 2021年05月19日
| 様式の分類 | 診療用放射線（更新） |
|---|---|
| 様式名 | エックス線装置備付届（医療法施行細則第４０号様式） 診療用（高エネルギー放射線発生装置・粒子線照射装置）備付届（医療法施行細則第４１号様式） 診療用放射線照射装置備付届（医療法施行細則第４２号様式） 診療用放射線照射器具備付届（医療法施行細則第４３号様式） 放射性同位元素装備診療機器備付届（医療法施行細則第４４号様式） 診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素備付届（医療法施行細則第４５号様式） |
| 該当条文等 | 医療法第１５条第３項 医療法施行規則第２４条第１号〜第９号・第２４条の２・第２５条・第２５ 条の２・第２６条・第２７条第１項及び第２項・第２７条の２・第２８条第 １項 |
| 説明 | 病院又は診療所が、診療の用に供するエックス線装置、診療用高エネルギー 放射線発生装置、診療用粒子線照射装置、診療用放射線照射装置、診療用放 射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素・陽電 子断層撮影診療用放射性同位元素を使用する場合には、届出が必要です。 ※診療所を高知市内に開設している場合は、高知市保健所が指定する様式を お使いください。（高知市保健所のホームページに掲載されています。） |
| 受付窓口 | 開設地を担当する保健所（高知市内の場合、高知市保健所） ※行政書士法第19条の規定に基づき、行政書士又は行政書士法人でない者 は、業として報酬を得て申請書等を作成する業務を行うことはできません。 |
| 受付期間 | １ エックス線装置は備えた日から１０日以内に２部提出してください。 ２ 診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置、診療用放 射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診 療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素は事前に２部 提出してください。 |
| 提出書類 | １ 病院又は診療所の全体図面 ２ 装置一覧表（非密封放射性同位元素及び校正線源は除く） ３ 隣接及び上下階の室名並びに周囲の状況を明記した平面図及び側面図 ４ 本届出装置等の診療室又は使用室の平面図、側面図（照射方向並びに防 護物の材質及び厚さを記入した50分の1以上の縮図としてください。） ５ 準備室、使用室、治療室、貯蔵室、廃棄物保管室は、その各室ごとに防 護物の材料、厚さ及び仕上げ材料を記入した50分の1の縮図としてくださ い。（平面図・側面図） ６ 給水・排水及び給気・排気の系統を示す施設図 ７ 管理区域、管理区域の種類、使用中ランプ、注意事項、出入口等の位置 を図中に赤で記入した書類 ８ 漏えい放射線測定結果報告書 ９ 遮へい能力計算書（放射線量率遮へい計算書を含む） 10 施設の防護に関する検査、測定報告書（理論計算により規制値を算出し た場合はその計算書を添えてください。） 11 RIの入手、使用、廃棄にかかる帳簿の様式 12 文部科学省への許可申請書（写し）及び放射線障害予防規定 13 放射線障害の院内規定（責任者氏名を含む） 14 事故発生時の関係機関への通報基準及び連絡網 15 その他参考となる資料（カタログ等） 16 各備付届 |
| 備考 | 【各装置に必要な提出書類について】 １ エックス線装置（提出書類：1,2,3,4,7,8又は9,15,16） ２ 診療用高エネルギー放射線発生装置・診療用粒子線照射装置 （提出書類：1,2,3,4,7,9,12,14,15,16） ３ 診療用放射線照射装置（提出書類：1,2,3.4,7,9,11,12,14,15,16） ４ 診療用放射線照射器具（提出書類：1,2,3,4,7,10,11,12,14,15,16) ５ 放射性同位元素装備診療機器（提出書類：1,2,3,4,7,10,12,15,16) ６ 診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素 （提出書類：1,3,5,6,7,10,11,13,15,16) |
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