認定請求に必要な書類

　公務災害・通勤災害の認定請求に必要な書類は、別紙の一覧表のとおりです。

　　一覧表はこちら　→　認定請求に必要な書類一覧[XLS：39KB]

　なお、一覧表に記載したもの以外にも、認定上必要な資料を提出していただくことがあります。

様式について

　請求に必要な書類のうち所定のものは、様式集として各団体に配布していますので、コピーしてお使いください。

　また、下記からダウンロードすることもできます。

（１）認定請求書関係

様式	ファイル
公務災害認定請求書	公務災害認定請求書（様式第１号）[DOC：93KB]
通勤災害認定請求書 （通常の通勤災害）	通勤災害認定請求書（様式第２号）[DOC：96KB]
通勤災害認定請求書 （兼業、単身赴任の場合の通勤災害）	通勤災害認定請求書（様式第２号の２）[DOC：97KB]
現認書・事実証明書	現認書・事実証明書[DOC：26KB]
発生状況及び現場見取図	発生状況及び現場見取図[DOC：27KB]
診断書	診断書[DOC：17KB]
療養の現状に関する資料	療養の現状に関する資料[DOC：20KB]
勤務に関する証明書	勤務に関する証明書[DOC：22KB]
血液検査個人表	血液検査個人表[DOC：19KB]
既往歴報告書	既往歴報告書[DOC：16KB]
医学的資料の収集にかかる同意書	医学的資料の収集にかかる同意書[DOC：11KB]

 （２）第三者加害事案関係

様式	ファイル
第三者加害事案届	第三者加害事案届[DOC：96KB]
念書（兼同意書）	念書[DOC：17KB]
確約書	確約書[DOC：13KB]
事故発生状況報告書	事故発生状況報告書[DOC：38KB] 事故発生状況報告書（エクセル）[XLS：82KB]

記載例について

　記載例については、各団体にお配りしてある緑色の本「公務災害・通勤災害（防止対策と事務処理の手引）平成30年8月」をご覧ください。