補償請求等の様式

　公務災害・通勤災害の補償請求等の様式は、様式集として各団体に配布していますので、コピーしてお使いください。

　また、下記からダウンロードすることもできます。

（１）療養補償の請求書

　通常の医療機関、薬局等を利用する場合は、「療養補償請求書（指定医療機関以外）」を使用してください。（病院等、薬局、訪問看護事業者でそれぞれ２枚目（裏面）が異なります。）

　なお、地方公務員災害補償基金の「指定医療機関」を利用する場合については、「療養の給付請求書（指定医療機関）」を使用してください。

　高知県内にある基金の指定医療機関は、高知県立あき総合病院、高知県立幡多けんみん病院、高知県・高知市病院企業団立高知医療センター、独立行政法人国立病院機構高知病院、高知赤十字病院、独立行政法人地域医療機能推進機構高知西病院、ＪＡ高知病院の７か所です。

　　高知県内にある指定医療機関の所在地、電話番号等はこちら　→　高知県内にある基金の指定医療機関[DOC：33KB]

様　式	ファイル
療養補償請求書（指定医療機関以外）	療養補償請求書（病院用）[DOC：77KB] 療養補償請求書（薬局用）[DOC：79KB] 療養補償請求書（訪問看護用）[DOC：64KB] 　エクセルのファイルはこちら　→療養補償請求書（エクセル）[XLSX：73KB]
療養の給付請求書（指定医療機関）	療養の給付請求書（指定医療機関）[DOC：29KB]
療養費請求書（指定医療機関） ※指定医療機関から求められたら提出してください。	療養費請求書（指定医療機関）[DOC：23KB]

 

（２）添付書類

　それぞれ必要に応じて添付してください。

様　式	ファイル
医療機関の変更届	医療機関の変更届[DOC：20KB]
装具等証明書	装具等証明書[DOC：14KB]
医師の同意書（鍼灸等）	医師の同意書[DOC：18KB]
看護証明書	看護証明書[DOC：18KB]
個室・上級室証明書	個室・上級室証明書[DOC：16KB]
移送（通院）費証明書	移送（通院）費証明書[DOC：20KB]

 

（３）療養の現状・治ゆ報告

　療養が長期にわたる場合は、認定を受けてから３か月ごとに、「療養の現状等に関する報告書」を提出してください。

　治ゆ（症状固定を含みます。）した場合は、「治ゆ報告書」を提出してください。

様　式	ファイル
療養の現状等に関する報告書	療養の現状等に関する報告書[DOC：17KB]
治ゆ報告書	治ゆ報告書[DOC：20KB]

 

（４）平均給与額算定書

　休業補償、補償年金・一時金等の算定に必要な場合に使用してください。

様　式	ファイル
平均給与額算定書	平均給与額算定書[XLS：210KB]

 

（５）公務災害防止対策実施報告書

　所属での公務災害防止対策の実施報告に使用してください。

様　式	ファイル
公務災害防止対策実施報告書	公務災害防止対策実施報告書[DOC：22KB]
公務災害防止対策実施報告書（高知県知事部局用）	公務災害防止対策実施報告書（知事部局）[DOC：22KB]
公務災害防止対策実施報告書（高知県教育委員会用）	公務災害防止対策実施報告書（教委）[DOC：22KB]

 

記載例について

 　記載例については、各団体にお配りしてある緑色の本「公務災害・通勤災害（防止対策と事務処理の手引）平成30年8月」をご覧ください。