公開日 2022年01月11日
| 様式の分類 | 医療法人 |
|---|---|
| 様式名 | 医療法人設立認可申請書（医療法施行細則第55号様式） |
| 該当条文等 | 医療法第４４条第１項及び医療法施行規則第３１条 |
| 説明 | 医療法人を設立するには知事の認可が必要です。知事は、高知県医療審議会の意見を聴取のうえ、認可を決定します。 |
| 受付窓口 | 医療政策課 ※行政書士法第19条の規定に基づき、行政書士又は行政書士法人でない者は、業として報酬を得て申請書等を作成する業務を行うことはできません。 |
| 受付期間 | ３月開催の審議会に諮る場合は、下書を２月１０日までに、 ７月開催の審議会に諮る場合は、下書を６月１０日までに、 １１月開催の審議会に諮る場合は、下書を１０月１０日までに 提出してください。 その後、正本１部、副本２部を提出してください。 （副本１部は、認可書交付時にお返しします。） |
| 提出書類 | １．医療法人設立認可申請書 ２．設立趣意書 ３．設立総会議事録 ※ （議事録には、議案書を添付すること。ただし、他の申請書類と重複する場合は、その旨を記載した上で省略することができる。） ４．医療法人設立概要書 ５．設立者（社員）名簿 ６．定款又は寄付行為 ７．設立時の財産目録 ８．財産の内訳明細書 ９．基金引受申込書 １０．拠出に係る重要な財産の権利の所属についての金融機関等の証明書 １１．不動産の登記簿謄本 １２．不動産鑑定評価書（土地、建物の現物出資の場合） １３．負債の残高証明及び債務引継承認書（引継債務のある場合） １４．設立後２ヶ年の事業計画書、予算書 １５．過去２ヶ年分の確定申告における収支決算書類の写し ※ １６．設立代表者への法人設立に関する権限の委任状 １７．役員の就任承諾書 １８．医療法第４６条の５第５項の欠格事由に該当しない旨の誓約書 １９．設立者及び役員に就任する者の履歴書、印鑑証明書及び身分証明書 ２０．管理者就任承諾書 ２１．勤務誓約書（管理者以外に勤務する医師、歯科医師がいる場合） ２２．賃貸借契約書（案）及び賃貸人の所有を証する登記簿謄本 ２３．医療従事者名簿（設立者及び役員に就任する者以外の医師、歯科医師については履歴書を添付すること。） ２４．医師、歯科医師等有資格者の免許証の写し ２５．開設する医療機関の案内図、敷地図、建物平面図 注）※ 実績２年以上の一人医師医療法人の場合は、添付を省略できます |
| 備考 | 設立した医療法人については、認可を受けた日から２週間以内に設立の登記をし、第７１号様式「登記事項等届出書」を提出してください。 |
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