第１号様式（第５条関係）
年　　月　　日　

　高知県知事　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

消費者訴訟資金貸付申請書

　高知県消費生活条例第21条の規定に基づき同条に規定する資金の貸付けを受けたいので、高知県消費生活条例施行規則第５条の規定により次のとおり関係書類を添えて申請します。	
訴訟の種類																		
訴訟の目的の価額	円	訴訟に要する費用の総額	円	
貸付申請金額	円	内訳	１　訴訟費用	円	２　弁護士手数料	円	
			３　弁護士謝金	円	４　保証金	円	
申請者	住所	〒	電話番号						
									性別			生年月日				年齢		
	職業又は勤務先									電話番号					
訴訟代理人となる弁 護 士	事務所等の所在地	〒	電話番号					
																		
訴訟の相手方	主たる事務所の所在地																	
	名称																	
	代表者の職
・　氏　名																	
提起しようとする裁判所及び年月日	裁判所	年　月　日	
付記事項（資金の貸付け以外に受けたい援助（資料の提供等）がある場合は、援助の内容及びその理由を記入してください。）	

（裏面）
被害状況調書（被害の内容をできるだけ詳しく記入してください。）