第２号様式（第10条関係）
年　　月　　日　

　高知県知事　　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

消費者訴訟資金貸付請求書

　次のとおり高知県消費生活条例第21条に規定する資金の交付を受けたいので、高知県消費生活条例施行規則第10条第２項の規定により請求します。	
貸付決定金額	円　　　　　　	
今回請求金額	円　　　　　　	
今回貸付けを受ける資金の使用目的及びその理由