第３号様式（第10条関係）

年　　月　　日　

　高知県知事　　　　　様

借受者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

消費者訴訟資金借用書

　　　　　年　　月　　日付けで貸付けの決定通知を受けました高知県消費生活条例第21条に規定する資金を次のとおり借用しました。	
	借受金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円