第４号様式（第11条関係）
年　　月　　日　

　高知県知事　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

消費者訴訟資金増額貸付申請書

　高知県消費生活条例施行規則第11条第１項の規定に基づき次のとおり高知県消費生活条例第21条に規定する資金の増額貸付けを受けたいので、同規則第11条第３項の規定により関係書類を添えて申請します。	
既貸付決定金額	円　　　　　	
既借受金額	円　　　　　	
増額貸付申請金額	円　　　　　	
	内訳	１　訴訟費用	円	２　弁護士手数料	円	
		３　弁護士謝金	円	４　保証金	円	
増額貸付けを申請する理由