第５号様式（第15条関係）
年　　月　　日　

　高知県知事　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

消費者訴訟資金返還猶予申請書

　高知県消費生活条例施行規則第15条第１項の規定により次のとおり高知県消費生活条例第21条に規定する資金の返還の猶予を受けたいので、同規則第15条第２項の規定により関係書類を添えて申請します。	
貸付決定金額	円　　　　　	
借受金額	円　　　　　	
返還期限	年　　　月　　　日　　　　　	
返還済額	円　　　　　	
返還未済額	円　　　　　	
返還猶予申請金額	円　　　　　	
返還猶予期限	年　　　月　　　日　　　　　	
返還猶予後の返還方法		
返還の猶予を申請する理由