第６号様式（第16条関係）
年　　月　　日　

　高知県知事　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

消費者訴訟資金返還免除申請書

　高知県消費生活条例第22条第２項及び高知県消費生活条例施行規則第16条第１項の規定により次のとおり同条例第21条に規定する資金の返還の免除を受けたいので、同規則第16条第２項の規定により関係書類を添えて申請します。	
貸付決定金額	円　　　　　	
借受金額	円　　　　　	
返還期限	年　　　月　　　日　　　　　	
返還済額	円　　　　　	
返還未済額	円　　　　　	
返還免除申請金額	円　　　　　	
訴訟に要した費用の総額	円　　　　　	
返還の免除を申請する理由