安芸保健医療圏では、医療や介護が必要となった高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、圏域の医療・介護関係機関が連携して包括的かつ継続的な在宅医療・介護を提供できる仕組みづくりをさらに進めるため、市町村及び中芸広域連合、地域包括支援センターと共に医療・介護関係者との連携の取組を進めています。

１　安芸圏域入退院連絡手引き（退院調整ルール）について

　介護保険を利用している方及び介護保険の利用が見込まれる状態にある方（介護保険利用者等）に対しては、入院医療と介護サービスを切れ目なく一体的に提供し、継続して支えていくことが重要です。円滑な入退院支援を進めるため、圏域の医療機関及び居宅介護支援事業所、行政等の関係者が協働して「安芸圏域入退院連絡手引き（退院調整ルール）」をつくり、平成30年４月１日から運用を開始しました。

・安芸圏域入退院連絡手引きVer３[PDF：3MB]

　・参考様式１　入院時情報提供シート（介護支援専門員⇒医療機関）[PDF：129KB]　[XLS：178KB]

　・参考様式２　退院時情報共有シート（医療機関⇒介護支援専門員）[PDF：93KB]　[XLS：88KB]

 

■入退院連絡手引きの作成・連携の仕組みの構築に向けた検討の経緯　

　平成28年度から手引き作成のための市町村等との戦略会議や圏域の医療・介護関係者の協議を開始し、平成29年度には医療・介護多職種の相互理解を深めながら手引きの作成を進めるため、勉強会やワールドカフェ形式の意見交換を実施するなど、２か年にわたる検討を経て手引きを作成しました。また、この取組により、医療・介護関係者相互の強固な連携へとつながっています。

（１）入退院連絡手引き（退院調整ルール）策定に向けた講演会及び説明会

（２）市町村等在宅医療・介護連携推進事業戦略会議

（３）介護支援専門員協議

（４）医療機関と介護支援専門員合同協議

（５）医療機関と介護支援専門員による勉強会及び意見交換会

（６）医療機関との個別協議

 

■入退院連絡手引きの運用状況

平成30年度：安芸圏域における入退院連絡手引きの運用状況[PDF：6MB]

令和３年度：安芸圏域における入退院連絡手引きの運用状況[PDF：331KB]

 

２　高知医療介護情報連携システム（高知家@ライン）について

　高齢者等の在宅療養においては、医療や介護サービス関係者が在宅療養高齢者の状態を共有し、連携した支援を行うことが重要です。高知県では、ＩＣＴを活用した情報共有により医療と介護がスムーズに連携して在宅療養高齢者の支援を行えるよう、高知医療介護情報連携システム（高知家＠ライン）を構築し、多職種が連携した在宅療養高齢者等支援の取組を推進しています。

■モデル事業の取組

・高知家＠ラインモデル事業の取組について[PDF：1MB]

 

■安芸圏域の活用事例、運用ルール

　活用事例

　・令和元年度活用事例[PDF：6MB]

・令和３年度活用事例[PDF：2MB]

運用ルール

・高知県立あき総合病院における運用ルール[PDF：1023KB]

 

 

問い合わせ

　高知県安芸福祉保健所地域支援室　地域連携担当

 　電 話 番 号　０８８７−３４−３１７６

 　ファックス　０８８７−３５−８６５４