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　　　高知県知事　様

指定管理者指定申請書

高知県立ふくし交流プラザの指定管理者の指定を受けたいので、高知県立ふくし交流プラザの設置及び管理に関する条例第17条の規定により関係書類を添えて次のとおり申請します。
申請者	フリガナ		
	名称		
	代表者の職・氏名
	職名		フリガナ		
				氏名	　	
	主たる事務所の所在地
	（郵便番号　　―　　　）
	
		電話番号		ファクシミリ番号		
	高知県内の主たる事務所等の所在地	（郵便番号　　―　　　）
	
		電話番号		ファクシミリ番号		

関係書類
(１)　高知県立ふくし交流プラザの設置及び管理に関する条例第17条第１号の事業計画書
(２)　高知県立ふくし交流プラザの設置及び管理に関する条例第16条各号に掲げる業務に係る収支予算書
(３)　定款、規約その他これらに類する書類
(４)　法人にあっては当該法人の登記事項証明書、法人以外の団体にあっては当該団体の代表者の住民票の写し
(５)　申請書を提出する日の属する事業年度の前事業年度及び前々事業年度における貸借対照表、損益計算書その他の経営状況を明らかにする書類
(６)　(１)から(５)までの書類のほか、知事が必要があると認める書類