公開日 2019年07月17日
更新日 2019年07月17日
＜介護老人福祉施設＞ ・・・申請に必要な書類等は以下のとおりです。
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No. |
書類の名称 |
| 1 | 指定申請書：第１号様式 |
| 2 | 別紙13 |
| 3 | 申請手数料（指定用紙に証紙貼付のこと） |
| 4 | 申請者の登記事項証明書又は条例等 |
| 5 | 法第86条第2項各号に該当しないことを誓約する書面 |
| 6 | 暴力団の排除に係る誓約書 |
| 7 | 事業計画書 |
| 8 | 収支計画書 |
| 9 | 賠償保険（加入状況又は内容の分かるもの。申込書の写し等でも可） |
| 10 | 特養の認可書の写 |
| 11 | 施設の組織図 |
| 12 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
| 13 | 介護支援専門員の氏名及び登録番号 |
| 14 | 従業者の雇用の証明（雇用契約書の写し、労働条件通知書の写し等） |
| 15 | 従業者の資格証の写（基準に係るもの） |
| 16 | 位置図（住宅地図の写し等） |
| 17 | 介護保険法以外の法律（都市計画法、建築基準法、消防法等）で必要とされる手続等を行っていることを確認できる書類 |
| 18 | 土地、建物賃貸借契約書（写）（賃貸の場合のみ） |
| 19 | 施設の写真（基準にある代表的な設備で可） |
| 20 | 居室面積一覧表 |
| 21 | 施設の設備等に係る一覧表 |
| 22 | 敷地面積及び平面図 |
| 23 | 併設する施設の概要 |
| 24 | 運営規程 |
| 25 | 防災対策マニュアル、南海トラフ地震防災対策計画（対象区域のみ） ※防災対策マニュアルについては、下記チェックリストを確認・記載のうえ、併せてご提出ください。 防災対策マニュアルチェックリスト[XLSX：34KB] |
| 26 | 県内産農林水産物等の使用に係る方針（任意様式） |
| 27 | 入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
| 28 | 協力病院との契約の内容 |
| 29 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
| 30 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
| 31 | その他加算等に係る添付書類（必要に応じて添付） |
＜参考様式集＞ ・・・参考様式を掲載しています。
この記事に関するお問い合わせ
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電話： |
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| 介護保険担当 | 088-823-9681 | |
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| 福祉・介護人材対策室 | 088-823-9631 | |
| 介護予防・地域支援室 | 088-823-9762 | |
| ファックス： | 088-823-9259 | |
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