指定申請書類一覧（福祉用具貸与）

公開日 2019年07月17日

更新日 2019年07月17日

＜福祉用具貸与＞　　・・・申請に必要な書類等は以下のとおりです。

No.	書類の名称
1	指定申請書：第１号様式
2	別紙11
3	申請手数料（指定用紙に証紙貼付のこと）
4	申請者の登記事項証明書又は条例等
5	法第70条第2項各号（又は法第115条の2第2項各号）に該当しないことを誓約する書面
6	暴力団の排除に係る誓約書
7	事業計画書
8	収支計画書
9	賠償保険（加入状況又は内容の分かるもの。申込書の写し等でも可）
10	事業所の組織図
11	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
12	従業者の雇用の証明（雇用契約書の写し、労働条件通知書の写し等）
13	従業者の資格証の写（基準に係るもの）
14	位置図（住宅地図の写し等）
15	土地、建物賃貸借契約書（写）（賃貸の場合のみ）
16	事業所の写真（基準にある代表的な設備で可）
17	事業所の設備等に係る一覧表
18	事業所の平面図
19	運営規程
20	福祉用具の保管及び消毒の方法
21	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
22	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
23	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
24	その他加算等に係る添付書類（必要に応じて添付）

＜参考様式集＞　　・・・参考様式を掲載しています。

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