指定申請書類一覧（共生型短期入所生活介護）

公開日 2019年07月17日

更新日 2019年07月17日

＜共生型短期入所生活介護＞　　・・・申請に必要な書類等は以下のとおりです。

No.	書類の名称
1	指定申請書：第１号様式
2	別紙８－１（単独型）別紙８－２（特養の空床利用及び特養と併設の場合）別紙８－３（特養以外の施設と併設の場合）
3	申請手数料（指定用紙に証紙貼付のこと）
4	申請者の登記事項証明書又は条例等
5	法第70条第2項各号（又は法第115条の2第2項各号）に該当しないことを誓約する書面
6	暴力団の排除に係る誓約書
7	事業計画書
8	収支計画書
9	特養の使用許可証等の写（既存施設で財産処分を要す場合のみ）
10	事業所の組織図
11	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
12	従業者の雇用の証明（雇用契約書の写し、労働条件通知書の写し等）
13	従業者の資格証の写（基準に係るもの）
14	運営規程
15	県内産農林水産物等の使用に係る方針（任意様式）
16	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
17	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
18	その他加算等に係る添付書類（必要に応じて添付）
19	障害福祉サービス事業者の指定を受けていることが分かる書類

＜参考様式集＞　　・・・参考様式を掲載しています。

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