公開日 2019年07月17日
更新日 2019年07月17日
＜特定施設入居者生活介護＞ ・・・申請に必要な書類等は以下のとおりです。
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No. |
書類の名称 |
| 1 | 指定申請書：第１号様式 |
| 2 | 別紙10 |
| 3 | 申請手数料（指定用紙に証紙貼付のこと） |
| 4 | 申請者の登記事項証明書又は条例等 |
| 5 | 法第70条第2項各号（又は法第115条の2第2項各号）に該当しないことを誓約する書面 |
| 6 | 暴力団の排除に係る誓約書 |
| 7 | 事業計画書 |
| 8 | 収支計画書 |
| 9 | 賠償保険（加入状況又は内容の分かるもの。申込書の写し等でも可） |
| 10 | 事業所の組織図 |
| 11 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
| 12 | 従業者の雇用の証明（雇用契約書の写し、労働条件通知書の写し等） |
| 13 | 従業者の資格証の写（基準に係るもの） |
| 14 | 位置図（住宅地図の写し等） |
| 15 | 介護支援専門員の氏名及び登録番号 |
| 16 | 介護保険法以外の法律（都市計画法、建築基準法、消防法等）で必要とされる手続等を行っていることを確認できる書類 |
| 17 | 土地、建物賃貸借契約書（写）（賃貸の場合のみ） |
| 18 | 事業所の写真（基準にある代表的な設備で可） |
| 19 | 居室面積一覧表 |
| 20 | 事業所の設備等に係る一覧表 |
| 21 | 事業所の平面図 |
| 22 | 運営規程 |
| 23 | 防災対策マニュアル ※防災対策マニュアルについては、下記チェックリストを確認・記載のうえ、併せてご提出ください。 防災対策マニュアルチェックリスト[XLSX：34KB] |
| 24 | 県内産農林水産物等の使用に係る方針（任意様式） |
| 25 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
| 26 | 協力医療機関との契約の内容 |
| 27 | 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 （外部サービス利用型特定施設入居者生活介護の場合） |
| 28 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
| 29 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
| 30 | その他加算等に係る添付書類（必要に応じて添付） |
＜参考様式集＞ ・・・参考様式を掲載しています。
この記事に関するお問い合わせ
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電話： |
企画調整担当 | 088-823-9630 |
| 介護保険担当 | 088-823-9681 | |
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| 福祉・介護人材対策室 | 088-823-9631 | |
| 介護予防・地域支援室 | 088-823-9762 | |
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