指定申請書類一覧（通所リハビリテーション）

公開日 2019年07月17日

更新日 2019年07月17日

＜通所リハビリテーション＞　　・・・申請に必要な書類等は以下のとおりです。

No.	書類の名称
1	指定申請書：第１号様式
2	別紙７
3	申請手数料（指定用紙に証紙貼付のこと）
4	申請者の登記事項証明書又は条例等
5	法第70条第2項各号（又は法第115条の2第2項各号）に該当しないことを誓約する書面
6	暴力団の排除に係る誓約書
7	病院・診療所の使用許可証等、介護老人保健施設の開設許可証等の写
8	事業所の組織図
9	サービス提供実施単位一覧表
10	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
11	従業者の雇用の証明（雇用契約書の写し、労働条件通知書の写し等）
12	従業者の資格証の写（基準に係るもの）
13	事業所の写真（基準にある代表的な設備で可）
14	事業所の設備等に係る一覧表
15	事業所の平面図
16	運営規程
17	防災対策マニュアル ※防災対策マニュアルについては、下記チェックリストを確認・記載のうえ、併せてご提出ください。防災対策マニュアルチェックリスト[XLSX：34KB]
18	県内産農林水産物等の使用に係る方針（任意様式）
19	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
20	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
21	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
22	その他加算等に係る添付書類（必要に応じて添付）

＜参考様式集＞　　・・・参考様式を掲載しています。

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