様式１
高知県ネーミングライツ・パートナー応募申請書兼誓約書
（施設提示型募集）
                   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

高知県知事　濵田　省司　様
　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　

高知県ネーミングライツ・パートナー募集要項（施設提示型募集）の内容に同意の上、次のとおり応募します。また、募集要項で定められた資格要件を全て満たすことを誓約します。
応募施設名称		
希望する愛称案 ※	（ふりがな）
	
	（愛称案）
	
愛称案の説明	

ネーミングライツ料契約希望金額
（１年あたり）	　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税を含む）	
契約期間	３年３か月間（令和８年１月１日から令和11年３月31日）	
応募理由	

連絡先	所属部署		
	責任者（役職・氏名）		
	担当者（役職・氏名）		
	所在地（上記所在地と異なる場合のみ記載）
〒
	
	電話番号		
	ＦＡＸ		
	電子メール		
  　※　施設名称の変更を希望されない場合は正式名称を記載してください。
愛称を施設内看板や、ホームページ、チラシ等に表示する場合に、ロゴ等の使用、
字体や文字色に指定がある場合には、ロゴマークの表示位置も含め、様式２に記載のうえ提出してください。
　　　　また、愛称に商品名等を使用する場合，当該商品等の概要の分かる資料（様式自由）を添付してください。
様式２
                   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

愛称の表示指定等
愛称を施設内看板や、ホームページ、チラシ等に表示する場合に、ロゴ等の使用、字体や文字色に指定がある場合には、表示位置なども含め、下記に記載してください。
ロゴ等の使用や表示指定等がない場合は、様式２の提出は不要です。

※印刷物等の掲載において、ロゴ等は使用できず文字ベースのみの表示、カラー表示ではなく
白黒表示などになる場合があります。

１　表示イメージ

２　指定事項

（字体、文字色、その他指定事項　等）

　　　※必要に応じて別紙（様式自由）を添付してください。その際は、表示イメージ欄や指定事項欄に｢別紙に記載｣と記入してください。

様式３
                   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
法人の概要
（ふりがな）
法　人　名		
代　表　者	役職名　　　　　　　　　（ふりがな）
氏　名	
法人の種類	１　企業　　　２　社団・財団法人　　　３　ＮＰＯ法人
４　その他（　　　　　　　　　　）	
所在地	〒	
連絡先	電話		
	ＦＡＸ		
	電子メール		
法人設立
年月日		
資本金等		
社員・会員数		
主な事業・
活動内容	※詳細が分かる資料等があれば添付可	
地域貢献や
社会貢献
活動の実績	※詳細が分かる資料等があれば添付可	
　　※詳細が分かる法人概要や会社案内等の資料があれば添付可

様式４
暴力団排除に関する誓約書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　    　　  令和　　年　　月　　日
　高知県知事　濵田　省司　様

　　　　　　　　　　　　　　（申請者）住　　　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　又は氏名
　　　　　　　　　　　
　下記事項について、誓約いたします。
　これらが、事実と相違することが判明した場合は、契約の解除等の高知県が行う一切の措置及び当方が不利益を被ることとなっても、異議の申立てを行いません。　
記
次のいずれかに該当するものではありません。また、将来においても該当することはありません。
（１）暴力団（高知県暴力団排除条例（平成22年高知県条例第36号。以下「暴排条例」という。）
第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員等（同条第３号に規定する
暴力団員等をいう。以下同じ。）であるとき。
（２）暴排条例第18条又は第19条の規定に違反した事実がある。
（３）役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その
他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行
役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含み、法人以外の
団体にあっては、代表者、理事その他これらと同等の責任を有する者をいう。以下同じ。）が
暴力団員等である。
（４）暴力団員等がその事業活動を支配している。　
（５）暴力団員等をその業務に従事させ、又はその業務の補助者として使用している。
（６）暴力団又は暴力団員等がその経営又は運営に実質的に関与している。
（７）いかなる名義をもってするかを問わず、暴力団又は暴力団員等に対して、金銭、物品その他財
産上の利益を与え、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持又は運営に協力し、
又は関与した。
（８）業務に関し、暴力団又は暴力団員等が経営又は運営に実質的に関与していると認められる者で
あることを知りながら、これを利用した。
（９）役員が、自己、その属する法人その他の団体若しくは第三者の利益を図り、又は第三者に損害
を加えることを目的として、暴力団又は暴力団員等を利用した。
（10）役員が暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している。
	
様式５
役　員　等　名　簿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
令和　 年 　月 　日

高知県知事 様

　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　ふ　り　が　な
　　　　　　　　　　（申請者）　名　　　　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者役職・氏名

※ふりがな、生年月日等記載もれないようにしてください。　【役員等名簿の合計枚数：　　枚】
№	役職名等	ふりがな	性別	（和暦）　生年月日	
		氏　名			
１	申請者		男・女	Ｍ・Ｔ
Ｓ・Ｈ　　・　　・	
					
２			男・女	Ｍ・Ｔ
Ｓ・Ｈ　　・　　・	
					
３			男・女	Ｍ・Ｔ
Ｓ・Ｈ　　・　　・	
					
４			男・女	Ｍ・Ｔ
Ｓ・Ｈ　　・　　・	
					
５			男・女	Ｍ・Ｔ
Ｓ・Ｈ　　・　　・	
					
６			男・女	Ｍ・Ｔ
Ｓ・Ｈ　　・　　・	
					
７			男・女	Ｍ・Ｔ
Ｓ・Ｈ　　・　　・	
					
８			男・女	Ｍ・Ｔ
Ｓ・Ｈ　　・　　・	
					
９			男・女	Ｍ・Ｔ
Ｓ・Ｈ　　・　　・	
					
10			男・女	Ｍ・Ｔ
Ｓ・Ｈ　　・　　・	
					
※①　申請者は、№１に記入してください。
②　この用紙に記載しきれない場合に、用紙を複写して記入し、欄右上に合計枚数を記載してください。
なお、複写した用紙は、２枚目以降については、№１欄は記入しないでください。
また、この様式を複数枚提出する場合であっても、申請者欄への記名は全ての用紙について行ってください。
④　この名簿は、高知県暴力団排除条例及び高知県の事務及び事業における暴力団の排除に関する規程に基づき暴力団を県の事務から排除するために必要な措置として応募資格審査要件を確認するために使用するものとし、それ以外の目的のために提供し、又は利用することはありません。
	
様式６
高知県財政課（担当：大野）　行
（メール　110401@ken.pref.kochi.lg.jp　）
（ＦＡＸ　０８８－８２３－９７６８　）

高知県ネーミングライツ・パートナー応募に関する質問用紙

令和　　年　　月　　日

法 人 名　　　　　　　　　　　　　　　　

担当者名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話：　　　　　　　　　　　　　　　）

質疑内容

（注意）
・質問１問につき１枚を使用し、できるだけ簡潔に記載し、持参、郵送（書留郵便又は配達証明に限る。）、電子メール又はＦＡＸで提出してください。ＦＡＸと電子メールによる場合は、電話により着信を確認してください。