再生医療等製品販売業許可申請書について

１．申請書

様式[DOCX：14KB]　　様式[PDF：72KB]

記載例[PDF：126KB]


申請書に「別紙のとおり」と記入した場合は、下記の書類を提出してください。

　　　別紙　営業所の構造設備の概要（参考様式）
　　　　　　　参考様式[DOC：21KB]　　参考様式[PDF：87KB]　　
　　　　　　　記載例[PDF：125KB]

２．添付書類

• 登記事項証明書（発行日から6ヶ月以内のもの）
  ※　申請者が法人の場合は、提出が必要です。
   
• 申請者の診断書（申請者が法人である場合は、薬事に関する業務に責任を有する役員）
  ※　以下に該当する場合は、提出が必要です。様式はこちらのページです。
  　・精神の機能の障害により業務を適正に行うにあたって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者
   
• 再生医療等製品営業所管理者に対する使用関係を証明する書類
  　参考様式[DOC：109KB]　　参考様式[PDF：96KB]
   
• 管理者の資格を証する書類の写し
  　管理者の資格及び資格を証する書類一覧[PDF：169KB]　※平成27年4月現在
  　※　関係通知　再生医療等製品の販売業の許可に関する取扱いについて（平成26年11月21日付け薬食機参発1121第1号）[PDF：88KB]
   

３．手数料

２９，０００円（高知県収入証紙）
 

４．その他

• 提出部数：１部
• 事前にご相談ください。
   

５．申請窓口・お問い合わせ先等

申請窓口・お問い合わせ先はこちらをご覧ください。